プ ロ グ ラ ム 参 加 申 込 書

 お申込される方は下記のフォームにご記入のうえ、"お申込み"ボタンを押してください。
  お申し込みにあたってもお読みください。
 ファックスや郵送によるお申込みをご希望の方は、申込書(一般)、または、親子ステイ申込書をプリントアウトしてください。いずれもPDFファイルです。
    ※ファックス送付先 1-858-277-5110

 記入上のご注意:@半角カナは使わないでください。英数字は半角で記入してください。Aの項目は必ず記入してください。

■親子ステイをお申込みの方は■

  1. このフォームには、保護者の方の情報を記入してください。
  2. 同伴するお子さんについては、コースの「ホームステイ以外の滞在や特別アレンジ・・・」の欄に@氏名(日本文・英文)、A生年月日(西暦)、B年齢、C性別、D国籍を付記してください。
  3. サマーキャンプ等に参加希望の場合は、同欄にキャンプ名、参加期間を付記してください。
  4. ホームステイにお申し込みの方は、ホームステイに関するアンケートの「ホストファミリーを選ぶにあたって・・」の欄にお子さんについて@ペットが好きか・きらいか、Aアレルギーがあるか・ないか、B健康状態、C英語力(保護者の方の判断で可)、Dその他を付記してください。

お名前(日本文)

(フリガナ)
お名前(英文)
Last Name
First Name
生年月日/年齢
西暦日生/
性 別
男性 女性
国籍/出生地
国籍 出生地
現住所
〒 
(フリガナ)
電話/FAX番号
電話
FAX
E−Mail
勤務先又は学校名/電話番号

同電話番号
渡航中の連絡先
氏名
住所 〒
電話番号

■お申込みコース
コース
いつでも学べる語学留学/CEL、ICAE、IES
いつでも学べる語学留学/その他の語学学校
    レッスン時間
UCSD語学留学−−コース
    スタート日
スキューバダイビング
サーフィン留学
ホームステイ
親子ステイ
フラワーアレンジメント
ゴルフ留学
サマーキャンプ
その他
特別なアレンジを希望の方は、ご記入ください。
 滞在形態
 滞在期間
曜日から
1週間 2週間 3週間 4週間 6週間 8週間 12週間
24週間 その他の期間
 同伴者の有無
いる いない

■呼び寄せ航空券の手配−− 希望する 希望しない
希望する場合
日本出発日
第一希望
第二希望
帰国日(サンディエゴ出発日)
第一希望
第二希望
航空会社
第一希望
第二希望


ホームステイをお申し込みの方は、次の「ホームステイに関するアンケート」にご記入ください。
ホームステイ以外の滞在形態をお申し込みの方は、ここで「お申込み」ボタンを押してください。



ホームステイに関するアンケート

※ホストファミリーの選定に必要ですので、以下の質問にお答えください。
(必要事項を記入、または、該当項目を選択してください。)
※ホームステイ以外の滞在を希望される方は、記入する必要がありません。

 親子ホームステイをお申込みの方は、
 「ホストファミリーを選ぶにあたって・・」の欄にそれぞれのお子さんについて、次の事項をを付記してください。
  @ペットが好きか・きらいか、
  Aアレルギーがあるか・ないか、
  B健康状態
  C英語力(保護者の方の判断で可)、
  Dその他


Name(英文) Last(姓)   First(名)
Sex(性別) Male(男性) Female(女性)
Date of Birth(誕生日) M(月)/ D(日) / Y(西暦年) Age(年齢)

1.Do you smoke? (タバコを吸いますか) Yes(吸う)  No(吸わない)
2.Do you mind if a family member smoke? (滞在先の人が喫煙したら気になりますか)
 Yes(気になる)  No(気にならない)
3.Do you like pets? (ペットは好きですか) Yes(好き)  No(好きではない)
→「No」とお答えの方 Tolerable(耐えられる)  Intolerable(耐えられない)
→If intolerable, what animal? (耐えられない場合、どんな動物ですか)
4.Do you have allergies? (アレルギーはありますか) Yes(ある)  No(ない)
If yes, what kind? (ある場合、どんな種類ですか)
Skin rashers アトピー Sinus problems 鼻炎 Hives じんましん
Food 食品 Animal 動物
Plant 植物 Medicine 薬品
Asthma ぜんそく
Other その他
5.Condition of your health (貴方の健康状態)
Very good(とても良い)  Good(良い)  Not very good(あまり良くない)
Medical requiremets(常備薬あり)
Dietary restrctions(食べ物制限あり)

■参考までにあなたの英会話レベルをお聞かせ下さい。
レベル1
アルファベットと数字等の簡単な単語を知っている程度。会話は全くできない。
レベル2
英語圏の国で何とか一人歩きや買い物が出来るが、日常会話はまだ不自由。
レベル3
日常会話は問題無くできるが、少し突っ込んだ話や相手に早口でしゃべられると理解できない。
レベル4
かなり達者に会話できる。簡単なビジネスなら英語で仕事が可能。
レベル5
ネイティブに近い状態。英語圏の人々と対等にビジネスができ、英語でディベートが可能。

■ホームステイに何を期待しますか?(ホームステイする目的など、複数回答可)
1.語学力をアップしたい  2.生のアメリカ文化や生活を体験したい
3.外国の友達をつくりたい 4.滞在費を安くあげたい
5.新しい自分を発見したい 6.日常のマンネリ化から抜け出したい
7.冒険をしてみたい    8.とにかくアメリカで一度でも生活してみたい
9.その他

■ホストファミリーを選ぶにあたって、特に配慮しなければならないことがありましたらお聞かせください。(日本語でどうぞ)
■親子ホームステイにお申し込みの方は、それぞれのお子さんについて@ペットが好きか・きらいか、Aアレルギーがあるか・ないか、B健康状態、C英語力(保護者の方の判断で可)、Dその他を付記してください。  
 
 以上で記入は終わりました。お申込みされる方は、記入内容を再確認され、"お申込み"ボタンを押してください。


 お申込みありがとうございます。後日、E-メールにてお申込み内容の再確認とお支払い方法などについてご連絡させていただきます。
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