お申込される方は下記のフォームにご記入のうえ、"確認画面へ"ボタンを押してください。
  お申し込み前にお申し込みにあたってをお読みください。
  記入上のご注意:①半角カナは使わないでください。②英数字は半角で記入してください。③印の項目は必ず記入してください。
  
■親子ステイをお申込みの方は■
1.申込書は、保護者の方の情報をご記入ください。
2.同伴するお子さんについては、「特別アレンジ」の欄に次のことを付記してください。
    ①パスポート記載の姓名(日本文と英文)、  ②生年月日(西暦)、  ③年齢、  ④性別、  ⑤国籍
3.サマーキャンプ等に参加希望の場合は、同欄にキャンプ名、参加期間を付記してください。
4.ホームステイにお申し込みの方は、ホームステイのためのアンケート「7.ホストファミリーを選ぶにあたって・・」の欄にお子さんに関して、
  次のことを付記してください。
    ①ペットが好きか・きらいか、  ②アレルギーがあるか・ないか、  ③健康状態、  ④英語力(保護者の方の判断で可)、  ⑤その他

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    お申し込み者

 
必須お名前(日本文) 姓名(日本文)  
   フリガナ  

必須お名前(英文)

Last Name/First Name

Last Name(姓)  
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※パスポートに記載されている英文名をご記入ください。

必須生年月日/年齢 西暦  
 年   
 月   
 日  /   
 歳
必須性別 男性     女性
必須国籍/出生地 国籍  
  /  出生地   ←よろしければご記入ください。
必須現住所 郵便番号    

  
フリガナ  

必須電話番号/FAX番号 電話番号  
    FAX番号   ←よろしければFAX番号をご記入ください。
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勤務先名又は学校名/ 

同電話番号

勤務先名又は学校名  
  
同電話番号  
必須お 支 払 い 方 法  アメリカ銀行送金     アメリカ小切手     現地で現金     クレジットカード(5%手数料掛かる場合あり)
 
 その他   
必須渡航中の連絡先 氏名  

 
郵便番号    住所  

  
電話番号  
  

    お申し込みコース

 
必須プ ロ グ ラ ム  いつでも学べる語学留学/  語学学校名       コース  
  
  UCSD語学留学--コース     スタート日 
  
 語学&ゴルフ留学      ゴルフ留学      スキューバダイビング      サーフィン留学
  
 親子ステイ     サマーキャンプ       ホームステイ      通訳、駐在員サポート
  
 上記以外のプログラム  
特別アレンジ
必須滞 在 形 態  ホームステイ      コンドミニアム      アパート・レジデンス      ホテル      滞在先不要
必須滞 在 期 間
  
  
 から 
  
  
 まで
期  間  

  
必須同伴者の有無  いる      いない
必須英会話レベル ご自身でどのレベルかをご判断ください。
  
 レベル1 (アルファベットと数字等の簡単な単語を知っている程度。会話はほとんどできない。)
  
 レベル2 (英語圏の国で何とか一人歩きや買い物が出来るが、日常会話はまだ不自由。)
  
 レベル3 (日常会話は問題無くできるが、少し突っ込んだ話や相手に早口でしゃべられると理解できない。)
  
 レベル4 (かなり達者に会話できる。簡単なビジネスなら英語で仕事が可能。)
  
 レベル5 (ネイティブに近い状態。英語圏の人々と対等にビジネスができ、英語でディベートが可能。)
AJI(弊社)プログラムを
知ったきっかけ
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 以前に参加し、今回2回目以上のご参加     
  
 友人や知り合いの紹介    ご紹介者お名前:
  
 上記以外の方法  
必須申 込 確 認

お申し込みにあたって ←こちらをよくお読みになって、内容に同意されましたら、チェックを入れてください。

  
  印の項目は、必須です。
  ホームステイをお申し込みの方は、次の「ホームステイのためのアンケート」にご記入ください。
  ホームステイ以外の滞在形態をお申し込みの方は、ここで「確認画面へ」ボタンを押してください。

  

    ホームステイのためのアンケート

   滞在形態をホームステイにお申し込みの方は、ホストファミリーの選定に必要ですので、以下の質問に記入、または、
該当項目を選択してください。
※ホームステイ以外の滞在を希望される方は、記入する必要がありません。
 
   親子ホームステイをお申込みの方は、「ホストファミリーを選ぶにあたって・・」の欄に同伴するお子さんについて、
次のことを付記してください。

①ペットが好きか・きらいか
②アレルギーがあるか・ないか
③健康状態
④英語力(保護者の方の判断で可)
⑤その他

ホームステイのアンケート
1.Do you smoke?(タバコを吸いますか?)      Yes(吸う)   No(吸わない)
2.Do you mind if a family member smoke?(滞在先の人が喫煙したら気になりますか?)      Yes(気になる)    No(気にならない)
3.Do you like pets? (ペットは好きですか?)  Yes(好き)     No(好きではない)
 
  →「No」とお答えの方  Tolerable(耐えられる)     Intolerable(耐えられない)
 
  →If intolerable, what animal? (耐えられない場合、どんな動物ですか) 
4.Do you have allergies?(アレルギーはありますか?)  Yes(ある)     No(ない)
 
  If yes, what kind? (ある場合、どんな種類ですか?)
 
 Skin rashers アトピー      Sinus problems 鼻炎     Hives じんましん     Asthma ぜんそく
 
 Food 食品        Animal 動物 
 
 Plant 植物        Medicine 薬品 
 
 Other その他 
5.Condition of your health (あなたの健康状態)      Very good(とても良い)     Good(良い)   Not very good(あまり良くない)
 
 Medical requiremets(常備薬あり)       Dietary restrctions(食べ物制限あり) 
6.ホームステイに何を期待しますか?(ホームステイする目的など、複数回答可)
 
 1.語学力をアップしたい     2.生のアメリカ文化や生活を体験したい     3.外国の友達をつくりたい      4.滞在費を安くあげたい
 
 5.新しい自分を発見したい      6.日常のマンネリ化から抜け出したい      7.冒険をしてみたい
 
 8.とにかくアメリカで一度でも生活してみたい     9.その他  
7.ホストファミリーを選ぶにあたって、特に配慮しなければならないことがありましたらお聞かせください(日本語でどうぞ)。
 
  ※親子ホームステイにお申し込みの方は、同伴するお子さんについて次のことを付記してください。
 
      ①ペットが好きか・きらいか、 ②アレルギーがあるか・ないか、 ③健康状態、 ④英語力(保護者の方の判断で可)、 ⑤その他